Dit is een verkorte versie van mijn artikel "Afscheid van het medische model in de GGZ"

Naar een betere geestelijke gezondheidszorg in Nederland

door Jan Everink

2014-08

Het tegenwoordige uitgangspunt voor de hulpverlening in de GGZ (Geestelijke Gezondheidszorg) is dat psychische problemen meestal worden veroorzaakt door een afwijking in de hersenen. Dit zogenoemde medische model staat tegenwoordig ter discussie want het blijkt vaak een belemmering te vormen om iemand daadwerkelijk te kunnen helpen.
In Engeland heeft de British Psychological Society bekend gemaakt het medische model niet langer te beschouwen als het uitgangsprincipe bij psychische hulpverlening. Het benoemen van psychische problemen met ziektenamen heeft grote nadelen maakte de BPS in een rapport duidelijk. Onder meer ontmoedigt dit systeem de betrokkene om zelf aan herstel te werken.
De psychische hulpverlening door de Nederlandse GGZ zou waarschijnlijk sterk kunnen verbeteren als ook daar een beter basisprincipe zou worden gekozen.

Psychische problemen kunnen onder meer
het gevolg zijn van stress op het werk.

Het medische model in de GGZ

Jaarlijks krijgen tegenwoordig circa 1 miljoen mensen kort of lang hulp vanuit de GGZ (Geestelijke Gezondheidszorg). De GGZ is in de afgelopen decennia sterk gegroeid en breidt zich nog steeds verder uit. Deze sector omvat vele instellingen en individuele aanbieders voor psychische hulpverlening. In totaal zijn in de GGZ ongeveer 70.000 mensen werkzaam.

De kosten voor psychische hulp vormen een steeds grotere last voor de samenleving, dus er wordt terecht vanuit de politiek gesteld dat de GGZ moet bezuinigen. Om de stijging van de GGZ-kosten te beperken worden maatregelen genomen om meer mensen in de relatief goedkope eerstelijns-zorg te helpen. Maar dat lijkt vooralsnog de kostenstijging eerder te verhogen dan te verminderen. De werkelijke oorzaak wordt met dit beleid niet aangepakt. De tegenwoordige geestelijke gezondheidszorg kan onmogelijk effectief zijn want ze is gebaseerd op een onjuist en falend principe: het medische model.

Het in de GGZ overheersende paradigma is dat van de biologische psychiatrie, de theorie dat psychische problemen meestal worden veroorzaakt door een biochemische afwijking in de hersenen. Volgens dit zogenoemde medische model is er geen wezenlijk verschil tussen lichamelijke en geestelijke gezondheidsproblemen. Iemand met psychische problemen heeft een ziekte en bij de hulpverlening gaat het dus om een medische behandeling, meent men.

Biochemische factoren kunnen inderdaad soms tot psychische klachten leiden, maar dat is uitzondering en geen regel. Door bijvoorbeeld drugsgebruik of tekorten aan bepaalde voedingsstoffen kan een biochemische verstoring in de hersenen optreden, wat dan veel stress kan veroorzaken. Ook een gewone lichamelijke ziekte kan tot stressbelasting leiden. Een lichamelijk onderzoek is daarom altijd zinvol als iemand psychische problemen heeft.

Maar in de meeste gevallen zal de oorzaak van psychische moeilijkheden te maken hebben met stress vanuit de omgeving, sociale factoren of leefgewoonten. Iemand met psychische problemen zal in de meeste gevallen met aandacht, communicatie en begeleiding geholpen kunnen worden. Door al meteen op grond van het medische model te veronderstellen dat de moeilijkheden door een biochemische verstoring worden veroorzaakt zal de hulp vaak tekortschieten.

Het binnenhalen van mensen in de eerstelijns-GGZ heeft daarom een averechts effect; er komen niet minder maar meer mensen blijvend in de GGZ. Door onder meer online psychische tests worden tegenwoordig veel mensen met de eerstelijns-GGZ in contact gebracht. Na het beantwoorden van een reeks vragen verschijnt een mededeling op het scherm dat het wel meevalt of dat je mogelijk een bepaalde psychische stoornis hebt en maar beter naar de huisarts kunt gaan. Wie dat doet komt waarschijnlijk in de huisartspraktijk terecht bij een zogenoemde praktijkondersteuner GGZ. De kans is groot dat deze je niet echt kan helpen en je doorverwijst naar een behandelaar in de Generalistische of de Gespecialiseerde GGZ. Dat zijn in het tegenwoordige systeem, naast de eerstelijnshulp in de huisartspraktijk zelf, de twee brede categorieën in de GGZ. De Generalistische GGZ is voor de minder ernstige en de Gespecialiseerde GGZ voor de zware gevallen.

Het onderbrengen van de eerstelijns-GGZ-hulp bij de huisarts heeft het door een medische bril beschouwen van psychische moeilijkheden verder bevorderd. Bij ziekten is diagnostiek heel belangrijk maar bij psychische hulp is dat niet het geval. Als psychische problemen worden benoemd met een ziektenaam kan dat het herstel juist aanzienlijk belemmeren.

De DSM: catalogus van psychiatrische ziektebeelden

In de psychiatrie is op grond van de theorie dat psychische moeilijkheden moeten worden beschouwd als ziektes een uitgebreide diagnostische indeling ontwikkeld. Dat is de zogenoemde DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). De DSM is een soort catalogus van psychiatrische ziektebeelden. Niet alleen door psychiaters maar in de hele GGZ wordt aan deze DSM veel belang gehecht. Dat is nog steeds zo, ofschoon bekend is dat het medische model als basis voor psychische hulp grote nadelen heeft.

Het medische model suggereert dat het bij psychische moeilijkheden in principe mogelijk is om een aantoonbare lichamelijke oorzaak vast te stellen en te behandelen, op dezelfde wijze als dat bij lichamelijke aandoeningen gebeurt. Maar dat blijkt vrijwel nooit daadwerkelijk het geval te zijn. Bij een psychiatrische diagnose wordt dan ook meestal niet eens een grondig onderzoek verricht om het biologische ziekteproces te vinden. Er wordt niet geprobeerd om, zoals bij lichamelijke ziektes gebeurt, door röntgenfotografie, bloedonderzoek of een andere andere moderne diagnostische methode de veronderstelde afwijking te lokaliseren.

Psychische problemen zijn in de meeste gevallen geen ziektesymptomen. Door te spreken over symptomen is de hulpverlener al helemaal bezig volgens het medische model. Ook zou het woord diagnose voor labeling van psychische moeilijkheden niet gebruikt moeten worden. Om iemand te kunnen helpen is het helemaal niet nodig om een label aan de problemen te koppelen. Zolang er geen sterke aanwijzingen van een hersenziekte zijn zou elke medische suggestie achterwege moeten blijven.

Paradigma-shift

De nadelen van het medische model hebben ertoe geleid dat in de samenleving het vertrouwen wat betreft de op dit principe gebaseerde hulpverlening minder wordt. Ook bij veel hulpverleners is scepsis gegroeid betreffende de juistheid en het nut van de biologische theorie.

In Engeland heeft dat er al toe geleid dat in mei 2013 de DCP (Division of Clinical Psychology), een afdeling van de British Psychological Society, officieel het standpunt naar buiten bracht dat het tijd is voor een paradigma-shift. Het DSM-classificatiesysteem heeft grote nadelen maakte de DCP in haar rapport duidelijk.(1) In de met onderzoekliteratuur gedocumenteerde publicatie wordt onder meer gesteld dat psychiatrische diagnoses vaak worden gepresenteerd als objectieve feiten, terwijl het in werkelijkheid interpretaties zijn van gedrag en geuite klachten. Een belangrijk bezwaar van de DCP tegen de medische classificatie van psychische moeilijkheden is verder dat dit systeem de betrokkene ontmoedigt om zelf aan herstel te werken. Er zijn volgens het rapport veel voorbeelden van herstel dankzij onder meer het afwijzen van de diagnose.

De psychische hulpverlening in Nederland zou waarschijnlijk sterk kunnen verbeteren als ook in de GGZ een paradigma-shift zou plaatsvinden. De vele psychische problemen vandaag de dag hebben in de meeste gevallen geen neurologische oorzaak; ze hebben te maken met omgevingsfactoren, de sociale situatie en/of de leefwijze. Daarom is medicatie bij de meeste psychische problemen zinloos. Dat zou zelfs zo zijn als psychofarmaca een duidelijke ziektespecifieke werking zouden hebben. Maar dat is niet het geval. In meerdere publicaties is betoogd en onderbouwd dat psychiatrische medicijnen geen genezende werking bij specifieke aandoeningen hebben, maar de normale hersenprocessen verstoren.

Psychiatrische medicijnen

Interessant wat dit betreft is bijvoorbeeld het boek "The myth of the chemical cure" door Joanna Moncrieff.(2) Dat psychofarmaca de normale hersenwerking verstoren wordt doorgaans niet herkend, stelt Moncrieff, omdat het misverstand dat psychiatrische drugs therapeutische effecten met betrekking tot bepaalde ziektes hebben wijd verbreid is.

Ook in het boek "Brain disabling treatments in psychiatry" door Peter Breggin is de conclusie dat psychofarmaca geen genezende werking hebben.(3) Psychofarmaca verbeteren het mentale functioneren niet maar verstoren het juist, stelt ook Breggin. Sommige acute problemen kunnen door die extra verstoring tijdelijk minder worden maar de algehele psychische conditie gaat verder achteruit, maakt hij op basis van uitgebreide wetenschappelijke literatuur duidelijk.

Als psychofarmaca geen therapeutische werking tegen bepaalde aandoeningen hebben, hoe komt het dan dat ze soms wel lijken te werken? Volgens Breggin gaat het bij de werkzaamheid van psychofarmaca om een remmende of activerende werking op de hersenen, een verstoring die door de betrokkene soms als een verbetering wordt ervaren.(3)

De remmende middelen veroorzaken wat door Breggin wordt aangeduid als deactivation syndrome. De door deze middelen veroorzaakte verstoring kan verschillende psychische hoedanigheden teweegbrengen, zoals ongeïnteresseerdheid, onverschilligheid, vermindering van betrokkenheid, mentale afstomping, verminderde motivatie en apathie.(3)

Bij de andere globale categorie psychiatrische drugs wordt een kunstmatige verhoging van hersenactiviteit opgewekt. De werking bestaat uit het veroorzaken van een verstoring in de hersenen waardoor deze sneller gaan werken en symptomen optreden die in eerste instantie op verbetering kunnen lijken. Op langere termijn kunnen deze veranderingen zich volgens Breggin zodanig ontwikkelen dat ze erger zijn dan de aanvankelijke problemen. De effecten van deze middelen worden door Breggin aangeduid als activation syndrome. Symptomen die volgens hem kunnen optreden zijn onder meer: overmatige bezorgdheid, gejaagdheid, paniek-aanvallen, slapeloosheid, prikkelbaarheid, vijandigheid, agressiviteit en manie.(3)

Stigmatisering

Klinisch psycholoog Dr. Lucy Johnstone van de DCP zei naar aanleiding van de paradigma-shift bij haar organisatie dat er overweldigende evidentie is dat mensen niet instorten door biologische oorzaken maar door uiteenlopende andere factoren.(4) Maar in de psychiatrie is de overheersende opvatting nog steeds dat psychische stoornissen meestal een biochemische oorzaak hebben en in principe op dezelfde wijze als lichamelijke ziektes behandeld kunnen worden. In de lichamelijke geneeskunde wordt onderscheid gemaakt tussen ziekteverschijnselen en ziekteoorzaken, maar niet in de psychiatrie. Daar wordt simpel op een complex ongewone persoonlijke hoedanigheden een ziekte-etiket geplakt.

Incidenteel wordt soms door psychiaters ronduit toegegeven dat het niet mogelijk is om voor psychische problemen diagnoses te stellen. Zo zei psychiater Jim van Os eens in een interview dat de DSM niet meer is dan een afsprakenboek om symptomen mee aan te duiden.(5) De in de DSM gedefinieerde ziekte schizofrenie duidt alleen maar bepaalde symptomen aan, terwijl er helemaal geen ziekte schizofrenie bestaat, aldus Van Os.

Psychiatrische diagnoses zijn geen echte diagnoses maar probleem-aanduidingen. Maar het zijn wél etiketten die betrekking hebben op afwijkende gedragspatronen, waardoor ze een stigmatiserend effect hebben. Bij een DSM-diagnose wordt op grond van gedragskenmerken en geuite klachten aan iemand een etiket gekoppeld dat aangeeft dat deze persoon bepaalde afwijkende eigenschappen heeft. En dat is het voornaamste aspect van stigmatisering: etiketteren van mensen op basis van afwijkende hoedanigheden. Dat psychiatrische diagnoses stigmatiserend zijn is dan ook welbekend.(6)

Stigmatisering is ongunstig voor de psychische conditie van de betrokkene, zo is door onderzoek bevestigd. De met een psychiatrische ziekte gediagnosticeerde persoon brengt de stigmatisering vaak op zichzelf over, en deze zelf-stigmatisering veroorzaakt onder meer vermindering van zelfrespect en van vertrouwen in de toekomst.(7)

GGZ en religie

Aan steeds meer psychische problemen wordt in de DSM een ziektenaam gekoppeld. In de laatste versie van de DSM, de DSM-V, zijn honderden ziektebeelden beschreven. De uitbreiding van het DSM-systeem draagt er sterk toe bij dat er steeds meer mensen in de GGZ terecht komen. De DSM-diagnose is namelijk het criterium waarop de verzekeraars hun beslissing om uit te keren baseren, dus uitbreiding van het aantal psychiatrische labels leidt er onvermijdelijk toe dat meer en meer mensen in de GGZ komen.

Om de GGZ te hervormen zou men bij de kerken te rade kunnen gaan. Uit veel onderzoek is bekend dat religie bij psychische problemen positieve effecten heeft.(8) Over contacten vanuit de GGZ met de kerken verscheen een artikel getiteld "Samenwerking tussen GGZ en lokale geloofsgemeenschappen" in het blad "Handelingen; tijdschrift voor praktische theologie en religiewetenschap".(8) Maar de GGZ zoekt niet op de eerste plaats toenadering tot de kerken om daar iets te leren over psychische hulpverlening. Het lijkt er vooralsnog meer om te gaan dat men de psychiatrische opvattingen over DSM-diagnostiek aan kerkelijke ambtsdragers wil overbrengen, zo blijkt uit het artikel in "Handelingen".

In de GGZ zou men veel meer voordeel kunnen hebben van samenwerking met de kerken als dat vooral zou gebeuren op grond van interesse voor het geestelijke aspect bij psychische hulpverlening.

Hervorming GGZ

De GGZ voorziet in een belangrijke behoefte in de samenleving: hulpverlening aan mensen met psychische moeilijkheden. Het begrip gezondheid in de naam van de GGZ is een zinvol concept, mits wordt beseft dat het om iets anders gaat dan lichamelijke gezondheid. Psychische problemen zijn altijd in hoge mate individueel. Voor de hulpverlener is belangrijk wat hij waarneemt en wat de cliënt zelf over zijn problemen vertelt, niet welk DSM-etiket op de betreffende conditie geplakt kan worden. Een beschrijvend diagnostisch label heeft in de meeste gevallen geen voordeel. Het is bijvoorbeeld veel duidelijker en informatiever om te zeggen dat een kind erg actief en impulsief is en bovendien aandachtsproblemen heeft dan om deze conditie met de term ADHD aan te duiden.

Bij psychische hulpverlening is elk geval uniek, daarom is het stellen van een diagnose meestal zinloos en vaak zelfs schadelijk. Mensen kunnen psychisch heel verschillend zijn; er bestaat een normale fysiologie maar geen normale psyche. In de lichamelijke geneeskunde kunnen dankzij de kennis over de normale fysiologie behandelingen worden toegepast die afwijkingen van de normale biologische processen corrigeren. Bij psychische hulpverlening is dat niet mogelijk; daarbij gaat het niet om het corrigeren van afwijkingen van de "normale" psyche maar om het weer vinden door de cliënt van een psychisch evenwicht waarmee hij verder kan in het leven. Afscheid van het medische model kan daarom een belangrijke stap zijn naar zinvolle hervorming van de GGZ. Het loslaten van het medische model zou ook betekenen dat de koppeling van verzekeringsvergoedingen aan de DSM door een beter systeem vervangen zou moeten worden.

Mensen zijn van nature in staat om zichzelf na een psychische inzinking te herstellen. Als iemand daarbij faalt kan GGZ-hulp nodig zijn, maar die hulp zal alleen resultaat hebben als het eigen psychische herstelvermogen van de cliënt wordt erkend en bevorderd. In de GGZ zou men wat dit betreft veel kunnen leren van de religies. Zo kan bijvoorbeeld de bijbel worden gelezen als een bron van psychotherapeutische teksten.(9)

In verschillende religies wordt benadrukt dat de mens een geestelijke krachtbron in zich heeft. Het weer activeren van die bron zou de essentie van elke psychische hulpverlening moeten zijn. Maar niet alle religies beschikken in dezelfde mate over psychotherapeutische knowhow. Wat dit betreft zijn er grote verschillen in denkwijzen, tradities en resultaten. Daarom is serieuze aandacht voor en studie van psychische hulp door kerken nodig. Een pragmatische evaluatie van de verschillende religieuze inzichten en gebruiken op het gebied van psychische hulpverlening zou zeker kunnen helpen om de GGZ doelmatiger en effectiever te maken.

Referenties:

1. "DCP Position Statement on the classification of behaviour and experience in relation to functional psychiatric diagnosis - Time for a paradigm shift"; 13 mei 2013. (pdf van http://dep.bps.org.uk)

2. Joanna Moncrieff: "The myth of the chemical cure"; Palgrave Macmillan, Basingstoke, 2008.

3. Peter R. Breggin: “Brain Disabling Treatments in Psychiatry”, Springer Publishing Company, New York, 2008.

4. Jamie Doward: "Psychiatrists under fire in mental health battle"; The Observer (Guardian) 12-5-2013.

5. http://nieuwsuur.nl: "De macht van de psychiatrische bijbel"; 8 juni 2013.

6. C.F.A. Milders: "Psychiatrische stoornis en stigma"; Tijdschrift voor Psychiatrie 51(3):135-137, 2009.

7. Dror Ben-Zeev et al: "DSM-V and the stigma of mental illness"; Journal of Mental Health 19(4):318-327, aug. 2010.

8. Gerrit Jan van der Kolm & Annemarie Noort: "Samenwerking tusen GGZ en lokale geloofsgemeenschappen"; Handelingen; tijdschrift voor praktische theologie en religiewetenschap 19 aug 2010.

9. Simone Pacot: "Tot in onze dieptste diepten; het evangelie ter harte nemen"; Uitg. Ten Have, Baarn, 2001.